___________(性别_______，出生_______年____月____日)的配偶是___________(出生_______年____月____日)，子(或女)是____________(出生_______年____月____日)，父亲是_________(出生_______年____月____日)，母亲是__________(出生_______年____月____日)，哥哥(或弟弟)是___________(出生_______年____月____日)，姐姐(或妹妹)是____________(出生_______年____月____日)。
_______________________(盖章)
_______年____月_____日
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