我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
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│被保险人 │
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│ 标记或发票号码 │保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │
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│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│运输工具 │ │约 启 │赔款偿│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│（及转载工具）│ │于 运 │付地点│ │
├───────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│运输路线 │ │转载│ │
│ │自 经 到 │地点│ │
├───────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加险费率 ‰ │
├─────────────────────┬─────────────┤
│ │投保单位签章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────┴─────────────┘
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