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┃委托单位 │ │ 委托存款账号 │ ┃
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┃借款单位│名称 地址 开户行及账号 ┃
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┃贷款币种│ │ 项目 │ ┃
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┃贷款金额（大写） （小写） ┃
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┃期限 年 个月（自 年 月 日至 年 月 日） ┃
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┃利率 │ ┃
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┃提款计划 │ 日期 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃还款计划 │ │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃ │ 年 月 日 │ ┃
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┃担保形式 │保证 保证人 ┃
┃ │抵押 抵押人 抵押财产 ┃
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┃上列贷款已经我方审查，请进行贷款调查、核贷 ┃
┃ ┃
┃ 委托单位 公章 ┃
┃ 法定代表人 签字（或授权代理人） ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃受托单位经办意见 ┃
┃ ┃
┃ 签字 ┃
┃ 年 月 日 ┃
┃受托单位法定代表人 ┃
┃ ┃
┃ 签字 ┃
┃ 受托单位公章 ┃
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