为进一步加强学校安全工作，确保寄宿生的身心健康成长，学校特与学生监护人签订本责任书，学生监护人应与学校一同做好寄宿生的思想工作，教育寄宿生严格遵守以下守则：
1、在校寄宿期间，不去校外投宿，不带非本宿舍的'人员进入自己的宿舍；
2、未能到校上课要向班主任和生管老师请假，寄宿期间临时请假回家，要有家长亲自接送，并由家长亲自给生管老师留请假条；
3、要准时参加夜自修，尽量不要把作业带到宿舍完成；
4、不在宿舍里使用电炉等电器，禁止在宿舍点蜡烛；
5、不在宿舍里嬉闹，要团结一致，不拉帮结派；
6、遵守寄宿生作息制度，夜间准时熄灯休息，要严格遵守《寄宿生管理制度》等规章条例；
7、要爱护床、窗、门等公共财产，要随手关好、锁好宿舍门窗；
8、要管理好自己的物品，贵重的东西要寄存在班主任或者生管老师处；
9、如寄宿生发生意外（例如感冒等），同宿舍的寄宿生应及时报告生管老师或者当天值日教师，再由老师通知寄宿生家长，寄宿生家长应在第一时间赶到学校，共同解决问题；
13、寄宿生家长必须在每周日17：00前将寄宿生送到学校，每周五的16：30至17：00到校接寄宿生回家，并找生管老师在《寄宿生家长接送签到表》上签名，否则如有出现安全或者其他问题，家长自负。
本责任书一式二份，学校与寄宿生监护人各执一份，本责任书应在开学时签订并生效。
学校负责人（签字）：
生管老师（签字）：
寄宿生监护人（签字）：
（学校盖章）
年 月 日
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