投保人：_________
本公司依照国内货物运输保险条款的'规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
│ │ │ │ 保险费率 │ │ │
│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│ 目的地 │
│ │ │ │基本险│综合险│ │ │
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ‰ │ ‰ │? │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘
保险公司（盖章）：_________
代表人（签字）：_________
_________年____月____日
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