（××）字第××号
被继承人：×××（应写明姓名、性别、生前住址）
继承人：×××（写明姓名、性别、出生年月日、住址、与被继承人的关系）
继承人：×××（同上，有几个继承人应当写明几个继承人）
经查明，被继承人×××于××××年×月×日因×××（死亡原因）在×××地（死亡地点）死亡。死后留有遗产计：×××（写明遗产的状况）。死者生前 无遗嘱。根据《中华人民共和国继承法》第五条和第十条的规定，被继承人的遗产应当由其×××、×××（继承人名单）共同继承。（如果有代位继承的'情况应当 写明继承人先于被继承人死亡的情况；如果放弃继承，应当写明谁放弃了继承，放弃部分的遗产如何处理的内容）
中华人民共和国××省××市（县）公证处
公证员（签名）
××××年××月××日
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