（__________）__________字__________号
兹证明债权人；的法定代表人（或法定代表人的代理人）与债务人；的法定代表人（或法定代表人的代理人）于__________年__________月__________日，在（签约地点或本公证处），在我的面前，签订了《还款（物）协议》。
经查，债权人：__________与债务人：__________年__________月日在（地点）签订了《合同》，并经公证处公正〔公证书编号（__________）字号〕由于；（原因），该合同未能履行（或未完全履行），为此，双方签订了上述《还款（物）协议书》双方当事人签订协议的'行为和协议内容符合《中华人民共和国民法通则》的规定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条和《中华人民共和国公证暂行条例》第四条第十款的规定，特证明：债务人__________应按上述协议的规定，于__________年__________月__________日前，将欠款本金币__________元、利息币__________元，合计币__________元（或物品）偿还给债权人逾期不付，债权人；可持本公证书向人民法院申请强制执行。
中华人民共和国__________省__________市（县）__________公证处
公证员：__________（签名）
__________年__________月__________日
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